Внутрикостные блокады
ПОКАЗАНИЯ: оперативные вмешательства на дистальных отделах конечностей, переломы, вывихи, синдром длительного раздавливания, остеомиелит, посттравмати-ческие нейротрофические расстройства.
ТЕХНИКА. При выполнении внутрикостных блокад необходимо соблюдать следующие требования: введение иглы следует осуществлять в губчатое вещество кости, вдали от места прохождения сосудов и нервов; применяют специальные иглы с мандреном (типа Кассирского, Бира, ЦИТО); перед введением внутрикостной иглы необходимо инфильтрировать кожу, подкожную клетчатку и надкостницу раствором анестетика. Внутрикостную иглу вводят в кость на глубину 1 — 1,5 см (признаком попадания иглы в губчатую часть кости служит появление из ее павильона капельки костного жира) (рис. 41). При проведении блокады на конечностях предварительно накладывают жгут проксимальнее места введения иглы.
На верхней конечности местами введения внутрикостной иглы являются: большой бугорок и мыщелки плечевой кости, локтевой отросток, дистальные эпифизы лучевой и локтевой костей, головки I и II пястных костей. На нижней конечности — большой вертел и мыщелки бедра, мыщелки большеберцовой кости, лодыжки, пяточная кость, головка I плюсневой кости (рис. 42). При переломах костей таза внутрикостную иглу можно вводить в гребень подвздошной кости, седалищный бугор; при переломах лопатки — в ость лопатки, при переломах грудины — вобласти ее тела и рукоятки. Количество раствора, необходимое для достижения обезболивания, зависит от области, подлежащей анестезии.
Так, для обезболивания стопы в пяточную кость или головку плюсневой кости вводят 50—60 мл 0,25 % раствора анестетика.
Для обезболивания голени вводят в лодыжку или пяточную кость 100—120 мл 0,25 % раствора анестетика. При обезболивании бедра иглу вводят в мыщелки и инъецируют 120—150 мл указанного раствора.
При проведении внутрикостных блокад следует отдавать предпочтение анестетикам ксилидной группы, добавление к раствору анестетика адреналина не влияет на качество и продолжительность обезболивания. Следует помнить, что первые порции вводимого внутрикостно анестетика вызывают усиление боли; в процессе введения анестезирующего раствора на коже появляются белые пятна, что свидетельствует о наступлении анестезии.
В целях удлинения обезболивающего действия анестетиков В.А. Поляковым (1980) были разработаны внутри-костные пролонгированные блокады. Пролонгация достигается введением смеси 5 % раствора анестетика и крупномолекулярного раствора (полиглюкин, желатиноль, аминокровин, аминопептид) в соотношении 1:9. Обезболивающий и лечебный эффекты пролонгированной блокады продолжаются от 18 до 96 ч.
В зависимости от характера повреждений, особенностей травмы, наличия или отсутствия осложнений автором было разработано 5 видов пролонгированных внутрикостных блокад.
1. ПРОСТАЯ ВНУТРИКОСТНАЯ ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЛОКАДА показана при репозиции отломков, вправлении вывихов. Внутрикостно вводят смесь, включающую из 10 мл 5 % раствора анестетика и 90 мл 8 % раствора желатиноля (последний можно заменить таким же количеством раствора одного из крупномолекулярных плазмозаменителей).
2. ВНУТРИКОСТНАЯ ПРОЛОНГИРОВАННАЯ ГЕМОСТАТИ-ЧЕСКАЯ БЛОКАДА применяется для длительного обезболивания и остановки кровотечения из поврежденных сосудов костей. Блокирующий раствор включает из 10 мл 5 % раствора анестетика, 90 мл 8 % раствора желатиноля, и 5 мл 1 % раствора викасола (этамзилата).
3. ВНУТРИКОСТНАЯ ПРОЛОНГИРОВАННАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БЛОКАДА рекомендуется при лечении гнойных осложнений ран, ожогов, отморожений, остеомиелита. Лечебная смесь содержит 10 мл 5 % раствора анестетика, 90 мл 8 % раствора желатиноля, суточную дозу антибиотика. Применяют антибактериальные препараты широкого спектра действия или в зависимости от чувствительности микробной флоры.
4. ВНУТРИКОСТНАЯ ПРОЛОНГИРОВАННАЯ ТРОФИЧЕСКАЯ БЛОКАДА применяется при нарушениях репаративного остеогенеза (замедленная консолидация, несросшиеся переломы, ложные суставы), остеопеническом синдроме. Лечебная смесь содержит 10 мл 5 % раствора анестетика, 90 мл 8 % раствора желатиноля, 1 мл 0,1 % раствора атропина, 1—2 мл 2 % раствора димедрола, 2 мл 5 % раствора тиамина хлорида (витамин В1).
5. ВНУТРИКОСТНАЯ ПРОЛОНГИРОВАННАЯ АНТИКОАГУЛЯ-НТНАЯ БЛОКАДА используется, главным образом, при ожогах и отморожениях для профилактики тромбоза капилляров в пораженных тканях. Лечебная смесь содержит 10 мл 5 % раствора анестетика, 90 мл аминокровина или альбумина и 20 000—30 000 ЕД гепарина.
6. По аналогии с вышеописанными блокадами, нами применяется так называемая ВНУТРИКОСТНАЯ ПРОЛОНГИРОВАННАЯ АНТИОСТЕО-ПОРОТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА. Лечебная смесь содержит 10 мл 5 % раствора анестетика, 90 мл плазмозамещающего коллоидного раствора (8 % раствора желатиноля, реополиглюкина, 10 % раствора реоглю-мана, 6 % раствора воликама, 6 % раствора рондекса) икальцитонин (35—80 МЕ) или миакальцик (100-200 МЕ). Объём анестетика и плазмозамещающего раствора может быть пропорционально увеличен или уменьшен. Блокады выполняют с интервалом 5—7 дней, количество блокад определяется степенью остеопороза и характером патологии (в среднем 5—12 блокад). Лечебную смесь можно также вводить внутрикостно капельно. Показаниями являются переломы длинных костей на фоне системного и регионарного остеопороза, различные варианты дисрегене-рации костной ткани (замедленная консолидация, нес-росшиеся переломы, ложные суставы).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: общие для блокад.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: передозировка анестетика, инфекционные осложнения.